kehamilan kembar

 A. PENGERTIAN

            Kehamilan kembar ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat. Bahaya bagi ibu tidak begitu besar, tetapi wanita dengan kehamilan kembar memerlukan perhatian dan pengawasan khusus bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu janin.

Kehamilan kembar adalah dua atau lebih janin yang ada didalam kandungan selama proses kehamilan.

B. FREKUENSI

Frekuensi menurut hukum Hellin antara kehamilan ganda dan tunggal :

1. gemelli              (2)       1 : 89
2. triplet               (3)       1 : 89²
3. duadruplet       (4)       1 : 89 ³
4. duintuplet        (5)       1 : 89 ⁴
5. sextuplet          (6)       1 : 89 ⁵

            Menurut penelitian Ereulich (1930) pada 120 juta persalinanmemperoleh angka kejadian kehamilan ganda : gemelli  1 : 85  ; triplet 1 : 7.629 ; duardriplet 1 : 670.743 dan duantuplet  1 : 41.600.000.

C.  Jenis kehamilan ganda

1. Kehamilan monozigotik

            Merupakan kehamilan ganda yang berasal dari satu ovum yang dibuahi dan membelah secara dini hingga membentuk dua embrio yang sama, kehamilan ini juga disebut hamil ekmbar identik atau hamil kembar homolog atau hamil kembar uniovuler, karena berasal dari satu ovum.

ü  Ciri-ciri :

• Jenis kelamin sama
• Rupanya sama (seperti bayangan)
• Golongan darah sama, cap kaki dan tangan sama
• Sebagian hamil ganda dalam bentuk :

Ø  2 amnion, 2 korion, 2 plasenta

Ø  2 amnion, 2 korion, 1 plasenta

Ø  2 amnion, 1 korion, 1 plasenta

Pada kembar monozigotik dapat terjadi kelainan pertumbuhan seperti kembar siam. Insiden kelainan malformasi tinggi pada kehamilan ganda monozigotik.

2. Kehamilan dizigotik

Merupakan kehamilan ganda yang berasal dari 2 atau lebih ovum yang telah dibuahi, sebagian besar kehamilan ganda adalah dizigotik atau kehamilan kembar fraternal.

ü  Ciri-ciri :

• Jenis kelamin dapat sama atau berbeda
• Persamaan seperti adik-kakak
• Golongan darah tidak sama
• Cap tangan dan kaki tidak sam
• Sebagian hamil ganda dalam bentuk

Ø  2 amnion, 2 korion, 2 plasenta

Ø  2 amnion, 2 korion, 1 plasenta

Kehamilan kembar satu telur	Kehamilan kembar dua telur
Selalu sama jenis kelaminnya	Jenis kehamilan tidak usah sama
Rupanya mirip ( seperti bayangan )	Persamaan seperti adik dan kakak
Golongan darah sama	Golongan darah tidak usah sama
Cap tangan dan kaki sama	Cap ntangan dan kaki tidak sama
Plasenta 1, chorion 1,amnion 2 atau plasenta 1, chorion 1, amnion 1.	Plasenta 2, chorion 2, amnion 2.

Kira-kira sepertiga kembar adalah monozigotik,dan dua pertiga lainnya adalah dizigotik.

Conjoined  twins, superfekkundasi dan superfetasi

            Conjoined twins atau kembar siam adalah kembar dimana janin melengket satu dengan yang lainnya.misalnya torakopagus (dada dengan dada), abdominopagus (perlengketan antara kedua abdomen) kraniopagus (kedua kepala) dan sebagainya. Banyak kembar siam telah dapat dipisahkan setara  operatif dengan berhasil.

            Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan dalam ovulasi yang sama pada dua kali koitus yang dilakukan pada jarak waktu yang pendek.hal ini dilaporkan oleh archer (1910)seorang wanita kulit putihmelakukan koitus berturut-turut dengan seorang kulit putih dan kemudian dengan pria negro melahirkan bayi kembar : satu bayi putih dan satu bayi negro (mulato).

            Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa mingguatau bulan setelah kehamilan pertama.belum pernah dibuktikan pada manusia,namun dapat ditemukan pada kuda.

D. ETIOLOGI

·         Faktor ras

            Frekuensi kelahiran janin multiple memperlihatkan variasi yang nyata diantara berbagai ras yang berbeda. Myrianthopoulos (1970) mengidentifikasi kelahiran ganda terjadi 1 diantara 100 kehamilan kehamilan pada orang kulit putih, sedangkan pada orang kulit hitam 1 diantara 80 kehamilan.

            Pada kawasan di Afrika, frekuensi terjadinya kehamilan ganda sangat tinggi. Knox dan Morley (1960) dalam suatu survey pada salah satu masyarakat pedesaan di Nigeria, mendapatkan bahwa kehamilan ganda terjadi sekali pada setiap 20 kelahiran, kehamilan pada orang Timur atau Oriental tidak begitu sering terjadi. Perbedaan ras yang nyata ini merupakan akibat keragaman pada frekuensi terjadinya kehamilan kembar dizigot. Perbedaan kehamilan ganda ini disebabkan oleh perbedaan tingkat Folikel Stimulating Hormone yang akan mengakibatkan multiple ovulasi

·         Faktor keturunan

            Sebagai penentu kehamilan ganda genotip ibu jauh lebih penting dari genotip ayah. White dan Wyshak (1964) dalam suatu penelitian terhadap 4000 catatan mengenai jemaat gereja kristus orang-orang kudus hari terakhir, menemukan bahwa para wanita yang dirinya sendiri dizigot dengan frekuensi 1 per 58 kelahiran. Namun, wanita yang bukan kembar tapi mempunyai suami kembar dizigot, melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1 per 116 kehamilan. Lebih lanjut, dalam analisis Bulmer (1960) terhadap anak-anak kembar, 1 dari 25 (4%) ibu mereka ternyata juga kembar,  tetapi hanya 1 dari 60 (1,7%) ayah mereka yang kembar, keterangan didapatkan bahwa salah satu sebabnya adalah multiple ovuasi yang diturunkan.

·         Faktor umur dan paritas

Untuk peningkatan usia sampai sekitar 40 tahun atau paritas sampai dengan 7, frekuensi kehamilan ganda akan meningkat. Kehamilan ganda dapat terjadi kurang dari sepertiga pada wanita 20 tahun tanpa riwayat kelahiran anak sebleumnya, bila dibandingkan dengan wanita yang berusia diantara 35 sampai 40 tahun dengan 4 anak atau lebih. Di Swedia, Petterson dkk (1976), memastikan peningkatan yang nyata pada angka kehamilan ganda yang berkaitan dengan meningkatnya paritas. Dalam kehamilan pertama, frekuensi janin kembar adalah 1,3% dibandingkan dengan kehamilan keempat sebesar 2,7%.

·         Faktor nutrisi

            Nylander (1971) mengatakan bahwa peningkatan kehamilan ganda berkaitan dengan status nutrisi yang direfleksikan dengan berat badan ibu. Ibu yang lebih tinggi dan berbadan besar mempunyai resiko hamil ganda sebesar 25-30% dibandingkan dengan ibu yang lebih pendek dan berbadan kecil. McGillivray (1986) juga memaparkan bahwa kehamilan dizigotik lebih sering ditemui pada wanita berbadan besar dan tinggi dibandingkan pada wanita pendek dan bertubuh kecil.

·         Faktor terapi infertilitas

Induksi ovulasi dengan menggunakan FSH plus chorionic gonadotropin atau chlomiphene citrate menghasilkan ovulasi ganda. Insiden kehamilan ganda seiring penggunaan gonadotropin sebesar 16-40%, 75% kehamilan dengan dua janin (Schenker & co-workers, 1981). Tuppin dkk (1993) melaporkan dari Prancis, insiden persalinan gemelli dan triplet terjadi karena induksi ovulasi dengan terapi human menopause gonadotropin (hMG). Faktor resiko untuk kehamilan ganda setelah ovarium distimualsi dengan hMG berpengaruh terhadap peningkatan jumlah estradiol dan injeksi chorionic gonadotropin pada saat bersamaan akan berpengaruh terhadap karakteristik sperma, meningkatkan konsenterasi dan motilitas sperma (Dickey, dkk 1992, Pasqualato dkk,1999). Induksi ovulasi meningkatkan insiden kehamilan ganda dizigotik dan monozigotik.

·         Faktor assisted reproductive technology (ART)

            Teknik ART didesain untuk meningkatkan kemungkinan kehamilan, dan juga meningkatkan kemungkinan kehamilan ganda. Pasien pada kasus ini, pembuahan dilakukan melalui teknik fertilisasi in vitro dengan melakukan seleksi terhadap ovum yang benar-benar berkualitas baik, dan dua dari empat embrio ditransfer kedalam uterus. Pada umumnya, sejumlah embrio yang ditransfer kedalam uterus maka sejumlah itulah akan berisiko kembar dan meningkatkan kehamilan ganda.

§  Faktor yang lain belum diketahui

Bangsa, hereditas, umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur, juga obat klomit dan hormon gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik. Faktor-faktor tersebut dan mungkin pula faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de graff atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel. Kemungkinan  pertama dibuktikan dan ditemukan 21 korpora lutea pada kehamilan kembar.

Pada  fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur-telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu, jika semua embrio yang kemudian dimasukan kedalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu.

            Pada   kembar yang berasal dari satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi kehamilan kembar itu. Diperkirakan  disini sebabnya ialah faktor penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi.

Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk,menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta seperti pada kehamilan kembar dizigotik.

E. TANDA DAN GEJALA

1. Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransinya dan seringkali terjadi partus prematurus. Usia kehamilan makin pendek dan makin banyaknya janin pada kehamilan kembar.
2. Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan penyakit defisiensi lain.
3. Frekuensi hidramnion kira-kira sepuluh kali lebih besar pada kehamilan kembar daripada kehamilan tunggal.
4. Frekuensi pre-eklamsia dan eklamsia juga dilaporkan lebih sering pada kehamilan kembar.
5. Solusio plasenta dapat terjadi, seperti sesak nafas, sering kencing, edema dan varises pada tungkai bawah dan vulva.

F. PATOFISISOLOGI

Secara garis besar, kembar dibagi menjadi dua. Monozigot, kembar yang berasal dari satu telur dan dizigot kembar yang berasal dari dua telur. Dari seluruh jumlah kelahiran kembar, sepertiganya adalah monozigot. Kembar dizigot berarti dua telur matang dalam waktu bersamaan, lalu dibuahi oleh sperma. Akibatnya, kedua sel telur itu mengalami pembuahan dalam waktu bersamaan. Sedangkan kembar monozigot berarti satu telur yang dibuahi sperma, lalu membelah dua. Masa pembelahan inilah yang akan berpengaruh pada kondisi bayi kelak.

            Masa pembelahan sel telur terbagi dalam empat waktu, yaitu 0 – 72 jam, 4 – 8 hari, 9-12 dan 13 hari atau lebih. Pada pembelahan pertama, akan terjadi diamniotik yaitu rahim punya dua selaput ketuban, dan dikorionik atau rahim punya dua plasenta. Sedangkan pada pembelahan kedua, selaput ketuban tetap dua, tapi rahim hanya punya satu plasenta. Pada kondisi ini, bisa saja terjadi salah satu bayi mendapat banyak makanan, sementara bayi satunya tidak. Akibatnya, perkembangan bayi bisa terhambat. Lalu, pada pembelahan ketiga, selaput ketuban dan plasenta masing-masing hanya sebuah, tapi bayi masih membelah dengan baik.

            Pada pembelahan keempat, rahim hanya punya satu plasenta dan satu selaput ketuban, sehingga kemungkinan terjadinya kembar siam cukup besar. Pasalnya waktu pembelahannya terlalu lama, sehingga sel telur menjadi berdempet. Jadi kembar siam biasanya terjadi pada monozigot yang pembelahannya lebih dari 13 hari.

Dari keempat pembelahan tersebut, tentu saja yang terbaik adalah pembelahan pertama, karena bayi bisa membelah dengan sempurna. Namun, keempat pembelahan ini tidak bisa diatur waktunya. Faktor yang mempengaruhi waktu pembelahan, dan kenapa bisa membelah tidak sempurna sehingga mengakibatkan dempet, biasanya dikaitkan dengan infeksi, kurang gizi, dan masalah lingkungan

G. PERTUMBUHAN JANIN KEMBAR

• Berat  badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gr lebih ringan dari janin tunggal.
• Berat badan baru lahir biasanya pada kembar dibawah 2500 gr triplet dibawah 2000 gr, duadriplet dibawah 1500 gr dan duintuplet dibawah 1000 gr.
• Berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama umumnya berselisih  antara 50 – 100 gr, karena pembagian sirkulasi darah tidak sama, maka yang satu kurang bertumbuh dari yang lainnya.

·         Pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan pembuluh darah janin yang lain, karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari perdarahan.

·         Karena itu  janin yang satu daapt terganggu pertumbuhannya dan menjadi  monstrum seperti akardiakus, dan kelainan lainnya.

·         Dapat terjadi sondroma transfusi fetal : pada janin yang dapt darah lebih banyak terjadi hidramnion, polisitemia, edema dan pertumbuhan yang baik. Sedangkan janin kedua kurang pertumbuhannya terjadilah bayi kecil, anemia, dehidrasi, oligohidrami dan mikrokardia.

H. LETAK DAN PRESENTASI JANIN

            Pada hamil kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu pula letak janin kedua dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya dari letak lintang berubah jadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi bisa terjadi ; yang paling sering dijumpai adalah :

1. Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala ; (44-47 %).
2. Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38 %).
3. Keduanya presentasi bokong (8-10 %).
4. Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3 %).
5. Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2 %).
6. Keduanya letak lintang (0,2-0,6 %).
7. Letak dan presentasi 69 adalah letak yang berbahaya karena dapat terjadi kunci-mengunci (interlocking).

I. DIAGNOSIS

·         Anamnesa

1.      Perut lebih buncit dari semestinya tua kehamilan

2.      Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil

3.      Uterus terasa lebih cepat membesar

4.      Pernah hamil kembar atau ada sejarah keturunan.

5.      Inspeksi dan palpasi :

·         Pada pemeriksaan pertama dan ulang ada kesan uterus lebih besar dan cepat tumbuhnya dari biasa.

·         Teraba gerakan-gerakan janin lebih banyak

·         Banyak bagian-bagian kecil teraba

·         Teraba 3 bagian besar janin

·         Teraba 2 balotemen

6.      Auskultasi

Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut per menit atau sama-sama dihitung dan berselisih 10.

7.      Rontgen foto abdomen, kelihatan 2 janin.

8.      Ultrasonografi 

kelihatan 2 janin, 2 jantung yang berdenyut telah dapat ditentukan pada triwulan I.

9.      Elektrokardiogram fetal

diperoleh dua EKG yang berbeda dari kedua janin.

10.   Pemeriksaan X-ray

Sudah jarang dilakukan karena terdapat bahaya radiasi dari penyinaran

11.  Diagnosis pasti :

·         Teraba 2 kepala

·         Teraba 2 bokong atau 2 punggung

·         Terdengar dua denyut jantung janin  dengan perbedaan jumlah lebih dari 10 denyut

·         Dengan alat bantu ultasonografi dan foto abdominal akan tempak dua janin dalam rahim

12.  Reaksi kehamilan

karena pada hamil kembar umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka HCE akan tinggi ; jadi reaksi kehamilan titrasi bisa positif kadang-kadang sampai 1/200. hal ini dapat meragukan dengan malahidatidosa.

J. Komplikasi

Komplikasi kehamilan

• Hidramnion
• Prematuritas
• Kelainan letak
• Plasenta pervia
• Solusio plasenta
• Monster fetus

Komplikasi postpartum

• Atonia uteri
• Retensio plasenta
• Plasenta rest
• Perdarahan postpartum
• Mudah infeksi

J. Perawatan kehamilan kembar

·         Mengingat kemungkinan partus praematurus maka dianjurkan supaya ibu berhenti bekerja pada minggu 28, pada kehamilan biasa istirahat kerja baru diberikan pada minggu ke 34.

·         Perjalanan jauh tidak diijinkan.

·         Istirahat harus cukup dan sedapat-dapatnya coitus ditinggalkan pada 3 bulan terakhir. Jika ternyata cervix sudah terbuka karena regangan yang berlebihan, diusahakan untuk mempertahankan kehamilan dengan istirahat rebah.

·         Mengingat kemungkinan toxaemia gravidarum, makanan harus diperhatikan dan di anjurkan makanan yang hanya sedikit mengandung garam : untuk menghindarkan sesak nafas, dianjurkan maka dengan porsi-porsi yang kecil. Supaya preeklamsi lekas dapat diagnosa, pemeriksaan antenatal harus lebih teliti, maka pasien harus lebih sering memeriksakan diri.

·         Untuk menghindarkan anaemia secara rutin diberi garam dan HB diperiksa sekali 3 bulan.

·         Letak anak pada kehamilan kembar bermacam-macam yang paling sering ialah:

1.      Kedua anak pada letak kepala.

2.      Seorang anak dalam letak kepala dan seorang lagi dalam letak sungsang.

3.      Keduanya dalam letak sungsang.

4.      Seorang memanjang, seorang melintang.

5.      Keduanya melintang.

K. PENANGANAN DALAM KEHAMILAN

Ø  Sebelum persalinan

·         Untuk kepentingan ibu dan janin perlu diadakan pencegahan terhadap pre-eklamsia dan eklamsia, partus prematurus dan anemia. Pemeriksaan antenatal perlu diadakan lebih sering. Kehamilan 24 minggu pemeriksaan dilakukan tiap 2 minggu, sesudah kehamilan 36 minggu tiap minggu ; sehingga tanda-tanda pre-eklamsia dapat diketahui dini dan penanganan dapat dikerjakan dengan segera.

·         Istirahat baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu menyebabkan aliran darah ke plasenta meningkat, sehingga pertumbuhan janin lebih baik.

·         Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1× seminggu pada kehamilan lebih dari 32 minggu)

·         Setelah kehamilan 30 minggu, koltus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena akan merangsang partus prematurus.

·         Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih ringan.

·         Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah.

·         Dibandingkan dengan kehamilan tungga, kehamilan ganda lebih mungkin terkait dengan komplikais kehamilan. Pada kehamilan kebutuhan ibu untuk pertumbuhan hamil kembar lebih besar sehingga terjadi defisiensi nutrisi seperti anemia dalam kehamilan yang dapat mengganggu pertumbuhan janin dalam rahim. Ada argumen kuat yang menyatakan bahwa pasien harus mendapat asam folat 5 mg dan satu tablet zat besi setiap hari. Ferkuensi hidramnion pada hamil kembar sekitar 10 kali lebih besar dari kehamilan tunggal.

·         Solusio plasenta dapat terjadi setelah persalinan anak pertama karena retraksi otot yang berlebihan. Persalinan dapat berlangsung lebih lama, karena keregangan otot rahim yang melampaui batas. Setelah persalinan, terjadi gangguan kontraksi otot rahim yang menyebabkan atonia uetri yang menimbulkan perdarahan dan retensio plasenta.

·         Seorang wanita dengan kehamilan ganda mempunyai volume darah yang lebih besar dan mendapatkan beban ekstra pada sistem kardiovaskuler, peregangan otot rahim yang menyebabkan iskemia uteri yang dapat meningkatkan kemungkinan preeklampsia dan eklampsia. Biasanya dokter menganjurkan ibu dengan kehamilan ganda agar beristirahat lebih banyak, misalnya 2 jam pada sore hari, diharapkan dapat mengurangi resiko hipertensi yang di induksi kehamilan dan persalinan preterm. Dengan janin yang berat badannya relatif lebih rendah menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi.

·         Keluhan pada kehamilan ganda biasanya terasa sesak nafas, sering BAK, edema tungkai, pembesaran pembuluh darah (varises). Untuk memperkecil kemungkinan penyulit ibu dan janin, pada kehamilan ganda penanganan yang lebih intensif dengan melakukan pengawasan hamil lebih sering, melakukan pemeriksaan laboratorium dasar dan pengobatan intensif terhadap kekurangan nutrisi dan preparat Fe. Ibu yang bekerja sebaiknya berhenti bekerja pada umur kehamilan 28 minggu , istirahat yang cukup, coitus ditinggalkan pada 3 bulan terakhir.

Ø  Persalinan

·         Untuk memilih metode yang optimal untuk kelahiran presentasi janin-janin itu harus diketahui dengan tepat. Presentasi kepala paling sering terjadi (50% dari semua kombinasi), diikuti dengan kelahiran kepala-bokong, bokong-kepala, bokong-bokong.

·         Untuk presentasi kepala-kepala, persalinan pervaginam diperbolehkan seperti halnya pada presentasi kepala tunggal. Frekuensi DJJ harus dipantau terus menerus selama persalinan.

·         Setelah kelahiran dari kembar yang pertama, tali pusat dengan segera di klem, yang dikenali sebagai kembar A, dan dipotong. Pemeriksaan dalam kemudian dilakukan untuk menilai presentasi dan stasion kembar kedua. Kalau kembar kedua masih dalam presentasi kepala, persalinan dibiarkan berlanjut. Frekuensi DJJ kedua terus dipantau. Bial kontraksi rahim tidak efektif, oksitosin harus diberikan dalam larutan encer dan persalinan dibiarkan berjalan.

·         Selang waktu optimal antara kehamilan kembar pertama dan kedua adalah 5-15 menit. Kelahiran kembar kedua setelah 30 menit dapat mengakibatkan insufisiensi    uteroplasenta yang daapt mengakibatkan menurunnya aliran darah uteroplasenta yang diakibatkan oleh berkurangnya volume dalam rahim. Selain itu, selang waktu terlalu lama dapat mengakibatkan perdarahan janin dari kembar kedua sebagai akibat pelepasan plasenta dini. Selang waktu yang lebih lama hanya dapat dibiarkan melalui kembar kedua dengan cermat dipantau.

Ø  Pada presentasi lain

·         Ditangan yang kurang berpengalaman , SC rutin harus dilakukan untuk mencegah cedera kelahiran dan asfiksia potensial yang mungkin terjadi pada versi kaki dan ekstraksi sungsang total.

·         Setelah kelahiran kembar yang pertama, USG dapat berguna untuk menentukan presentasi kembar kedua dan letak tungkai janin secara tepat.  Kalau janin letak oblik atau melintang lakukan versi luar agar menjadi presentasi kepala dan kelahiran kepala berikutnya mungkin dapat dilakukan.

Ø  Syarat versi luar :

·         Pada letak lintang usia kehamilan 34 minggu atau lebih

·         Tidak ada bekas jaringan parut operasi

·         Tidak hipertensi

·         Tidak preeklampsi dan eklampsia

·         Tidak ada perdarahan antepartum

·         Tidak polihidramnion dan oligohidramnion

·         Hati-hati dalam melakukan versi luar pada kehamilan ganda

·         SC merupakan pilihan bijaksana untuk dilakukan :

·         Bila anak kedua presentasi sungsang (frank breech), dahulu dilakukan ekstaksi bokong (dengan syarat jika bokong sudah turun didasar panggul). Ekstraksi bokong sudah tidak dilakukan pada sekarang ini, karena meningkatkan morbiditas dan mortalitas janin. SC merupakan pilihan yang bijaksana.

·         Untuk presentasi sungsang-kepala, SC diindikasikan untuk menghindari fenomena anak kembar yang saling mengunci. Disamping komplikasi potensial pada persalinan sungsang pervaginam. Interlocking anak kembar dapat terjadi jika kembar yang pertama lahir sebagian dagunya tersangkut pada leher dan dagu kedua.

·         Kalau kembar yang pertama complete breech (bokong sempurna), frank breech (bokong murni) atau footling breech (bokong kaki), SC diindikasikan tidak peduli pada presentasi kembar kedua, karena jenis presentasi ini disertai dengan insidensi yang lebih tinggi terhadap prolaps tali pusat dan terperangkapnya kepala berikutnya. Bila kembar pertama terletak  melintang, SC juga diindikasikan.

·         Suatu pengecualian dari petunjuk yang tersebut diatas melibatkan kelahiran gestasi ganda yang disertai komplikasi persalinan kurang bulan aktif dan ketidakmatangan janin (misalnya umur gestasi 25-26 minggu).