masalah menyusui pada ibu hamil

1.1          Berbagai Masalah Menyusui

Proses menyusui memang tidak selamanya berjalan mulus. Akibatnya, payudara  membengkak atau meradang.

A.    Payudara membengkak

            Terjadi sekitar 2-3 hari setelah melahirkan. Biasanya  payudara membengkak gara-gara meningkatnya aliran darah ke payudara dan mulainya produksi ASI. susu bengkak bisa bikin puting susu jadi rata, sehingga bayi sulit menyusu. Gangguan akan berkurang dalam waktu 24-48 jam. Untuk mengatasinya, sering menyusui bayi sampai payudara betul-betul kosong, jangan pakai BH yang ketat, kompres payudara dengan air dingin, pijat-pijat payudara sebelum menyusui, dan lainnya.

B. Payudara meradang

            Gangguan ini dikenal juga sebagai mastitis.Umumnya , terjadi 2-6 minggu setelah melahirkan akibat adanya infeksi bakteri serta pemakaian BH yang terlalu ketat.Gejalanya Payudara membengkak, agak kemerahan, demam, dan merasa sangat lelah.Untuk itu, kompres payudara dengan air hangat dan susui si kecil sesering mungkin.Segera ke dokter bila radang cukup parah dan timbul abses (nanah) pada payudara.Bisa jadi perlu operasi untuk mengeluarkan nanah tersebut.

C.Puting Susu

Selain payudara, puting susu juga sering jadi sasaran masalah. Dan ternyata, cukup mengganggu juga bila dibiarkan berlarut-larut.

a.Puting susu datar 

Kelainan bawaan ini terjadi karena pelekatan mengakibatkan saluran susu lebih pendek dan menarik puting susu ke dalam.  Tarik puting susu keluar dengan jari tangan, tahan selama beberapa waktu. Lakukan ini sebanyak 2 kali sehari. Atau, gunakan alat bantu, seperti nipple shields dan breast shields. Bisa juga, puting susu “direndam” dulu ke dalam air hangat sebelum menyusui, lalu tarik-tarik puting susu keluar.

b.Puting susu nyeri

            Ini karena tidak pasnya posisi mulut bayi saat menyusu.Umumnya terjadi pada hari-hari pertama menyusui.Bila tidak nyeri-nyeri amat, terus saja menyusui bayi. Agar nyeri berkurang, oleskan sedikit ASI pada puting susu dan sekitarnya atau kompres payudara dengan air hangat sebelum menyusu. setelah menyusui, oleskan lagi ASI pada payudara, lalu biarkan kering. Biar puting susu tetap kering, pilih-pilih BH (bahan menyerap keringat, seperti katun) dan juga sering-sering mengganti BH.

D.Jumlah ASI 

Menyusui melibatkan proses menghasilkan dan mengeluarkan ASI. Biar pemberian ASI lancar, kedua proses itu harus berjalan seimbang. Tidak kekurangan, tidak juga berlebihan.

a.       ASI kurang

Tidak sulit untuk menduga penyebabnya.Umumnya, terjadi karena tidak optimalnya kegiatan menyusui dan karena stres. Jadi, perbaiki dulu proses menyusui , seperti cari cara dan posisi menyusui yang paling nyaman, sering-sering menyusui, dan sebagainya. Stres bisa diatasi dengan membenahi gaya hidup, seperti cukup istirahat, rajin berolahraga, mengonsumsi makanan bergizi seimbang, dan sebagainya.

Ada dua hal yang dapat diyakini sebagai tanda ASI kurang, yaitu :

• Pada bulan pertama berat badan bayi meningkat kurang dari 300 gram. (dalam 1 minggu pertama kelahiran berat badan bayi masih boleh turun sampai 10% dan dalam kurun waktu 2 minggu sudah kembali ke berat badan semula), sedangkan pada bulan kedua sampai bulan keenam kurang dari 500 gram per bulan, atau bayi belum mencapai berat lahirnya pada usia 2 minggu.
• Bayi mengeluarkan urine (air seni) yang pekat, baunya tajam / menyengat, dengan kekerapan kurang dari 6 kali per hari.

Ada beberapa faktor yang perlu diidentifikasi dan diperbaiki sebagai penyebab berkurangnya ASI, yaitu :

1.Faktor Menyusui

Hal-hal yang dapat mengurangi produksi ASI adalah :

a)      tidak melakukan inisiasi menyusu dini

b)      menjadwal pemberian ASI

c)      memberikan minuman prelaktal (bayi diberi minum sebelum ASI keluar), apalagi memberikannya dengan botol/dot

d)     kesalahan pada posisi dan perlekatan bayi pada saat menyusu

e)       tidak mengosongkan salah satu payudara saat menyusui

Ibu sebaiknya tidak menjadwalkan pemberian ASI.Menyusui paling baik dilakukan sesuai permintaan bayi (on demand) termasuk pada malam hari, minimal 8 kali per hari.Produksi ASI sangat dipengaruhi oleh seringnya bayi menyusu. Makin jarang bayi disusui biasanya produksi ASI akan berkurang.

Produksi ASI juga dapat berkurang bila bayi menyusu terlalu sebentar.Pada minggu pertama kelahiran seringkali bayi mudah tertidur saat menyusu. Ibu sebaiknya  merangsang bayi supaya tetap menyusu dengan cara menyentuh telinga/telapak kaki bayi agar bayi tetap mengisap.

Penggunaan kempeng akan membuat perlekatan mulut bayi pada payudara ibu tidak tepat dan sering menimbulkan masalah “bingung puting”. Pemberian makanan pendamping pada bayi sebelum waktunya juga sering berakibat berkurangnya produksi ASI.Bayi menjadi cepat kenyang dan lebih jarang menyusu.Posisi dan perlekatan mulut bayi saat menyusu juga mempengaruhi pengeluaran ASI. Posisi dan perlekatan yang baik dapat dibaca selengkapnya di bab Manajemen Laktasi.

2. Faktor Psikologis Ibu

Persiapan psikologis ibu sangat menentukan keberhasilan menyusui.Ibu yang tidak mempunyai keyakinan mampu memproduksi ASI umumnya akhirnya memang produksi ASI nya berkurang.Stres, khawatir, ketidakbahagiaan ibu pada periode menyusui sangat berperan dalam mensukseskan pemberian ASI eksklusif.Peran keluarga dalam meningkatkan percaya diri ibu sangat besar.

3. Faktor Fisik Ibu

Faktor fisik ibu seperti ibu sakit, lelah, ibu yang menggunakan pil kontrasepsi atau alat kontrasepsi lain yang mengandung hormon, ibu menyusui yang hamil lagi, peminum alkohol, perokok, atau ibu dengan kelainan anatomis payudara dapat mengurangi produksi ASI.

Khusus untuk ibu menyusui yang sedang sakit, hanya sebagian kecil yang tidak boleh menyusui. Ibu yang sedang mengkonsumsi obat anti kanker atau mendapat  penyinaran zat radioaktif tidak diperkenankan untuk menyusui. Sedangkan, ibu penderita infeksi HIV memerlukan pendekatan khusus.

Bila ibu dirawat di rumah sakit, rawatlah bersama bayinya sehingga dapat tetap menyusui. Bila ibu merasa tidak mampu untuk menyusui anjurkan untuk memerah ASI setiap 3 jam dan memberikan ASI perah tersebut dengan cangkir kepada bayinya.

Bila keadaan memungkinkan atau ibu mulai sembuh dianjurkan untuk menyusui kembali dan bila perlu dilakukan proses relaktasi.

Segera konsultasi ke dokter untuk memastikan hal tersebut.apabila obat tersebut tidak dapat diganti dengan jenis obat lain, maka untuk sementara dianjurkan memberikan susu formula kepada bayinya dan konsultasi ke klinik laktasi rumah sakit terdekat.

4. Faktor Bayi

Ada beberapa faktor kendala yang bersumber pada bayi, misalnya bayi sakit, prematur, dan bayi dengan kelainan bawaan.

5. Ibu kurang memahami tata laksana laktasi yang benar

Ibu sering kurang memahami tata laksana laktasi yang benar, misalnya pentingnya memberikan ASI, bagaimana ASI keluar (fisiologi menyusui), bagaimana posisi menyusui dan perlekatan yang baik sehingga bayi dapat menghisap secara efektif dan ASI dapat keluar dengan optimal, termasuk  cara memberikan ASI bila ibu harus berpisah dari bayinya.

Bila bayi terpisah dengan ibu untuk sementara waktu, ibu memerah ASInya dan diberikan kepada bayinya dengan sendok atau cangkir. Sebaiknya tidak menggunakan dot karena akan mempersulit bayi bila kembali menyusu (bingung puting). Untuk mengurangi kemungkinan ibu belum memahami tata laksana laktasi yang benar, pada saat usia kehamilan lebih dari 32 minggu ibu perlu melakukan konsultasi ke klinik laktasi untuk melakukan persiapan pemberian ASI eksklusif.

6. Ibu ingin melakukan relaktasi

Relaktasi merupakan suatu keadaan ibu yang telah berhenti menyusui ingin memulai menyusui kembali. Biasanya setelah tidak menyusu beberapa lama, produksi ASI akan berkurang, dan bayi akan malas menyusu dari ibunya apalagi jika ia sudah diberikan minuman melalui botol. Untuk mengembalikan agar bayi dapat menyusu dari ibu kembali, kita dapat menggunakan alat yang disebut ‘suplementer’.

Suplementer menyusui adalah alat yang digunakan sebagai suplemen kepada bayi saat bayi menyusu pada payudara yang kurang memproduksi ASI. Jenis suplementer yang tersedia, antara lain cangkir dan slang plastik atau breast feeding supplementer. Dengan menggunakan suplementer bayi tidak marah karena mendapatkan susu dari selang dan payudara ibu akan terangsang kembali untuk memproduksi ASI ,Produksi ASI dapat bertambah bergantung dari motivasi ibu dan keinginan bayi untuk menyusu kembali.Bila produksi ASI sudah mencukupi, suplementer tidak perlu digunakan lagi.Makin lama tidak menyusui, makin lama diperlukan penggunaan suplementer.

b.      ASI terlalu deras

            Karena payudara Anda penuh susu, aliran ASI jadi tidak terkendali. Ini wajar terjadi pada minggu-minggu pertama masa menyusui. Payudara kan sedang menyesuaikan produksi ASI-nya dengan kebutuhan si kecil. Mengatasinya bisa dengan selalu memakai breast pads, mengeluarkan sebagian ASI sebelum menyusui, sering-sering menyusui, dan sebagainya.

E. Mastitis dan Abses           

            Mastitis merupakan reaksi reaksi peradangan pada payudara yang dapat disertai infeksi atau tidak.Abses payudara merupakan suatu komplikasi dari mastitis berupa kumpulan nanah yang terlokalisir diantara jaringan payudara.

            Mastitis, memperlihatkan gejala klinis payudara nampak merah, bengkak keras, terasa panas dan nyeri sekali.Dapat mengenai kedua atau hanya satu payudara. Penyebabnya antara lain puting lecet atau saluran ASI tersumbat yang tidak ditatalaksana dengan baik. Mastitis dapat di tatalaksana dengan mengistirahatkan ibu, ASI tetap harus dikeluarkan, berikan antibiotik dan kompres/minum obat pengurang rasa sakit

            Abses, memperlihatkan gejala klinis berupa benjolan kemerahan, panas, bengkak, dan terasa sangat nyeri.Pada benjolan teraba fluktuasi dan suhu tubuh meningkat. Bila dijumpai keadaan ini, ibu harus istirahat, ASI tetap dikeluarkan, berikan antibiotik, insisi abses, dan kompres / minum obat pengurang rasa sakit

F.Ibu bekerja

Ibu bekerja bukan merupakan alasan untuk menghentikan pemberian ASI eksklusif. Ibu yang ingin kembali bekerja diharapkan berkunjung ke Klinik Laktasi untuk menyiapkan cara memberikan ASI bila bayi harus ditinggal. Langkah-langkah bila ibu ingin kembali bekerja :

1. Siapkan pengasuh bayi (nenek, kakek, anggota keluarga lain, baby sitter, pembantu) sebelum ibu mulai bekerja kembali.
2. Berlatihlah memerah ASI sebelum ibu bekerja kembali. ASI yang diperah dapat dibekukan untuk persediaan / tambahan apabila ibu mulai bekerja. ASI beku dapat disimpan antara 1-6 bulan, bergantung dari jenis lemari es nya. Di dalam lemari es dua pintu ASI beku dapat disimpan lebih dari 3 bulan.
3. Latihlah pengasuh bayi untuk terampil memberikan ASI perah dengan cangkir.
4. Hindari pemakaian dot/empeng karena kemungkinan bayi akan menjadi “bingung puting”.
5. Susuilah bayi sebelum ibu berangkat bekerja, dan pada sore hari segera setelah ibu pulang, dan diteruskan pada malam hari.
6. Selama di kantor, perah ASI setiap 3-4 jam dan disimpan di lemari es, diberi label tanggal dan jam ASI diperah. ASI yang disimpan dalam lemari es pendingin dapat bertahan selama 2×24 jam. ASI perah ini akan diberikan esok harinya selama ibu tidak di rumah. ASI yang diperah terdahulu diberikan lebih dahulu.
7. ASI yang disimpan di lemari es perlu dihangatkan sebelum diberikan kepada bayi dengan merendamnya dalam air hangat. ASI yang sudah dihangatkan tidak boleh dikembalikan ke dalam lemari es. Maka yang dihangatkan adalah sejumlah yang habis diminum bayi satu kali.
8. Apabila ASI yang diperah kemarin tidak mencukupi kebutuhan bayi sampai ibu kembali dari bekerja, dapat digunakan ASI beku yang sudah disiapkan sebelumnya. ASI beku ini kalau akan diberikan harus ditempatkan di lemari es pendingin supaya mencair dan harus digunakan dalam 24 jam.

HIV pada Kehamilan

A. Definisi

HIV adalah penyakit yang menyerang sistem kekebalan tubuh,dan AIDS adalah kumpulan gejala akibat kekurangan atau kelemahan sistem kekebalan tubuh yang dibentuk setelah lahir.

AIDS merupakan singkatan dari Acquired Immuno Deficiency Syndrome.Acquired artinya didapat, jadi bukan merupakan penyakit turunan, immuno berarti sistem kekeblan tubuh,Deficiency artinya kekurangan, sedangkan syndrome adalah kumpulan gejala.AIDS adalah penyakit yang disebabkan oleh virus yang merusak kekebalan tubuh, sehingga mudah diserang oleh penyakit-penyakit lain yang berakibat fatal.Padahal penyakit-penyakit tersebut misalnya berbagai virus,cacing,jamur,protozoa,dan basil tidak menyebabkan gangguan yang berarti pada orang yang sistem kekebalannya normal.Selain penyakit infeksi,penderita  AIDS juga mudah terkena kanker.Dengan demikian gejala AIDS amat bervariasi.Virus yang menyebabkan penyakit ini adalah virus HIV (Humman Immuno-deficiency Virus).

B.Stadium HIV

Infeksi HIV memilikin 4 stadium sampai nantinya menjadi AIDS, yaitu :

a.       Stadium I,Ibu dengan HIV positif  tidak akan menunjukkan gejala klinis yang berarti sehingga ibu akan tampak sehat seperti orang normal dan mampu melakukan aktifitasnya seperti biasa.

b.      Stadium II, Sudah mulai menunjukkan gejala yang ringan seperti terjadi penurunan berat badan kurang dari 10%,infeksi yang berulang pada saluran nafas san kulit.

c.       Stadium III,Ibu dengan HIV sudah tampak lemah,gejala dan infeksi sudah mulai bermunculan dan ibu akan mengalami penurunan berat badan yang lebih berat ,diare yang tidak kunjung sembuh ,demam yang hilang timbul, dan mulai mengalami infeksi jamur pada rongga mulut bahkan infeksi sudah menjalar sampai ke paru-paru.

d.      Stadium IV,Pasien akan menjadi AIDS aktivitas akan banyak dilakukan di tempat tidur karena kondisi dan keadaan sudah mulai lemah ,serta infeksi mulai bermunculan di mana-mana dan cenderung berat.

C.Etiologi

Dengan melihat tempat hidup HIV, tentunya bisa diketahui penularan HIV terjadi kalau ada cairan tubuh yang mengandung HIV,seperti hubungan seks dengan pasangan yang mengidap HIV, jarum suntik,dan alat-alat penusuk (tato,penindik,dan cukur) yang tercemar HIV dan ibu hamil yang mengidap HIV kepada janin atau disusui oleh wanita

 Yang mengidap HIV (+).Bayi yang dilahirkan oleh ibu yang terkena HIV lebih mungkin tertular.Walaupun janin dalam kandungan dapat terinfeksi ,sebagian besar penularan terjadi waktu melahirkan atau menyusui, bayi lebih mungkin tertular jika persalinan berlanjut lama.Selama proses persalinan, bayi dalam keadaan beresiko tertular oleh darah ibu,Air susu ibu (ASI) dari ibu yang terinfeksi HIV juga mengandung virus itu. Jadi jika bayi disusui oleh ibu HIV (+), bayi bisa tertular.

a. Prediksi Penularan tanpa Pencegahan dari Ibu ke bayinya

• Selama kehamilan : 5 – 10 %

• Selama persalinan : 10 -20 %

• Selama menyusui : 10 -20 %

b. Prediksi Penularan dari Ibu ke bayinya

 • Selama kehamilan : 5 – 30 %

• Selama persalinan : 25 - 35 %

• Selama menyusui : 30 - 45 %

           

c.Menyusui Bayi dari Ibu HIV Positif

• Bila pengganti ASI tersedia, diterima, terjamin berkelanjutan, dan aman maka dianjurkan tidak menyusui

• Jika tidak ada pilihan: hanya boleh ASI Eksklusif 6 bulan

• Setelah 6 bulan secepatnya disapih dari ASI

• Setelah penyapihan diberikan makanan pengganti ASI yang mengandung tinggi energi dan protein, mikronutrien, dan kalsium Mengingat bahaya dan peningkatan kasus yang semakin tinggi dan penatalaksanaan yang semakin komplek, maka pemahaman tentang HIV/AIDS sangat diperlukan bagi kita semua.

D.Patofisiologi

HIV adalah jenis parasit obligat yaitu virus yang hanya dapat hidup dalam sel atau media hidup. Virus ini “senang” hidup dan berkembang biak pada sel darah putih manusia. HIV aka nada pada cairan tubuh ynag mengandung sel darah putih seperti : darah,cairan plasenta,air mania atau cairan sperma,cairan sumsum tulang,cairan vagina,air susu ibu atau cairan otak.

HIV menyerang salah satu jenis dari sel-sel darah putih yang bertugas menangkal infeksi.Sel darah putih tersebut termasuk limfosit yang disebut “sel T-4” atau disebut juga “sel CD-4”.

Setelah terinfeksi HIV,50-70% penderita akan mengalami gejala yang disebut syndrome HIV akut.Gejala ini serupa dengan gejala infeksi virus pada umumnya yaitu berupa demam,sakit kepala,sakit tenggorokan,miagia(pegal-pegal diekstermitas bawah) pembesaran kelenjar dan rasa lemah.

Pada sebagian orang, infeksi berat dapat disertai kesadaran menurun.Sindrom ini biasanya akan menghilang dalam beberapa minggu.Dalam waktu 3-6 bulan kemudian,tes serologi baru akan positif ,karena telah terbentuk anti body.Masa 3-6 bulan ini disebut Window Periode, dimana penderita dapat menularkan namun secara labolaturium hasil tes HIV-nya masih negatif.

E.Gejala klinis

Berbagai gejala ataupun tanda-tanda seseorang terjangkit atau terinfeksi AIDS umumnya tidak akan terjadi pada orang-orang yang memiliki sistem kekebalan tubuh yang baik. Kebanyakan kondisi tersebut akibat infeksi oleh bakteri, virus, fungi dan parasit, yang biasanya dikendalikan oleh unsur-unsur sistem kekebalan tubuh yang dirusak HIV. Infeksi oportunistik umum didapati pada penderita AIDS.HIV        mempengaruhi hampir semua organ tubuh. Penderita AIDS juga beresiko lebih besar menderita kanker seperti sarkoma Kaposi, kanker leher rahim, dan kanker sistem kekebalan yang disebut limfoma.
      Biasanya penderita AIDS memiliki gejala infeksi sistemik,seperti demam, berkeringat (terutama pada malam hari), pembengkakan kelenjar, kedinginan, merasa lemah, serta penurunan berat badan.Infeksi oportunistik tertentu yang diderita pasien AIDS, juga tergantung pada tingkat kekerapan terjadinya infeksi tersebut di wilayah geografis tempat hidup pasien.Diagnosis HIV/AIDS di negara berkembang Diagnosis sering terlambat karena : Diagnosis klinis dini  sulit karena periode asimptomatik yang lama. Pasien enggan / takut periksa ke dokter Sering pasien berobat pada stadium AIDS dengan infeksi oportunistik  yang sulit didiagnosis

GEJALA  Klinis pada seseorang yang terkena HIV

1. Batuk lebih dari 2  3 minggu Penurunan berat badan menyolok > 10 %  Panas > 1 bulan Diare > 1 bulan Perhatikan : kandidiasis oral Herpes zooster yang luas, kambuhan  Sariawan rekuren dan berat
2.  Penyakit kulit :  dermatitis seborroik kambuhan,  psoriasis  prurigo noduler,  dermatitis generalisata Limfadenopati generalisata Infeksi jamur kambuhan ( kandidiasis vagina / keputihan ) pada alat kelamin wanita
3.  Pneumonia berat berulang Pasien TBC terutama :  TB ekstrapulmonal  : limfadenitis TB, efusi pleura TB, TB intestinal, TB peritoneal, TB kulit TB paru + kandida oral TB  MDR , TB-XDDIAGNOSIS

F.Prognosis

Pemaparan terhadap HIV selalu tidak mengakibatkan penularan,beberapa orang yang terpapar HIV selama bertahun-tahun bisa tidah terinfeksi.Di sisi lain seseorang yang terinfeksi bisa tidak menampakkan gejala selama lebih dari 10 tahun.Tanpa pengobatan,infeksi HIV mempunyai resiko 1-2% untuk menjadi AIDS pada tahun pertama.Resiko ini meningkat 5% pada tahun berikutnya.teknik penghitungan jumlah virus HIV (plasma RNA) dalam darah polymerase chain reaction(PCR) dan branched deoxyribo nucleid acid(Bdna) test membantu dokter untuk memonitor efek pengobatan dan membantu penilaian prognosis penderita.Kadar virus ini akan bervariasi mulai kurang dari beberapa ratus sampai lebih dari sejuta virus RNA.

Dengan HIV,antibodinya di hasilkan dalam jangka waktu 3-8 minggu.Tahap berikutnya sebelum antibodi tersebut dapat di deteksi di kenal sebagai(window).Pengujian dapat dilakukan dengan sampel darah,air kencing,air liur .

G.Penanganan agar tidak terjadi penularan HIV/AIDS dari ibu ke bayi

Pencegahan HIV dari ibu ke bayi dengan cara :

Perode antenatal : penggunaan antiretroviral selama kehamilan, agar vital load rendah shg jml virus yg ada dlm darah dan cairan tbh kurang efektif untuk menularkan HIV Saat melahirkan : penggunaan ARV saat persalinan dan BBL, persalinan sebaiknya SC (terbukti mengurangi risiko penularan 80%)

Setelah persalinan : informasi yg lengkap pd ibu ttg risiko ASI.

• Wanita hamil dg HIV akan memproduksi antibodi IgG
• IgG menembus plasenta ke janin
• Darah tali pusat memberi hsl positif saat test ELISA (enzime linked immunosorbent assay).

Ibu HIV positif dapat mengurangi resiko bayinya tertular dengan mengkonsumsi obat anti retroviral (ARV), menjaga proses kelahiran agar tetap singkat waktunya,hindari menyusui pada saat penggunaan ARV,dan syarat diet pada orang dengan HIV : kebutuhan zat gizi dihitung sesuai dengan kebutuhan individu,menghindari rokok,kafein,dan alcohol.

H.Penanganan Persalinan Pada Ibu Dengan HIV/AIDS

Saat membantu persalinan pada seorang ibu yang terinfeksi HIV/AIDS, sebaiknya menggunakan pencegahan infeksi terhadap perlindungan diri sendiri, sebab jika tubuh kita sedang dalam keadaan lemah dan terdapat luka,besar kemungkinan kita akan tertular, oleh sebab itu pada saat membantu persalinan pada pasien dengan riwayat  HIV/AIDS ini, Gunakanlah pencegah infeksi yang aman bagi tubuh kita sendiri karena darah yang akan keluar setelah ibu melahirkan dapat menular pada tubuh kita yang sistem kekebalan tubuhnya sedang melemah.

Biasanya pasien dengan riwayat HIV/AIDS ini harus ditolong dengan cara section caesaria (SC) /operasi cesar, karena apabila bayi lahir melalui vagina ibu ditakutkan bayi akan tertular HIV/AIDS, sebab darah yang keluar dari vagina akan segera menyerang tubuh bayi yang belum mendapatkan sistem kekebalan tubuh.

Bayi yang lahir dari seorang riwayat HIV/AIDS tidak boleh menyusui bayinya, sebab besar kemungkinan bayi akan tertular HIV/AIDS dari ibunya karena cairan yang dihisap bayi (ASI) akan langsung mengalir keseluruh tubuh bayi. Untuk menjaga agar bayi tidak tertular sebaiknya diberikan susu formula untuk menjaga bayi agar tidak tertular HIV/ADIS sehingga nutrisi bayi juga terpenuhi.

kehamilan kembar

 A. PENGERTIAN

            Kehamilan kembar ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat. Bahaya bagi ibu tidak begitu besar, tetapi wanita dengan kehamilan kembar memerlukan perhatian dan pengawasan khusus bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu janin.

Kehamilan kembar adalah dua atau lebih janin yang ada didalam kandungan selama proses kehamilan.

B. FREKUENSI

Frekuensi menurut hukum Hellin antara kehamilan ganda dan tunggal :

1. gemelli              (2)       1 : 89
2. triplet               (3)       1 : 89²
3. duadruplet       (4)       1 : 89 ³
4. duintuplet        (5)       1 : 89 ⁴
5. sextuplet          (6)       1 : 89 ⁵

            Menurut penelitian Ereulich (1930) pada 120 juta persalinanmemperoleh angka kejadian kehamilan ganda : gemelli  1 : 85  ; triplet 1 : 7.629 ; duardriplet 1 : 670.743 dan duantuplet  1 : 41.600.000.

C.  Jenis kehamilan ganda

1. Kehamilan monozigotik

            Merupakan kehamilan ganda yang berasal dari satu ovum yang dibuahi dan membelah secara dini hingga membentuk dua embrio yang sama, kehamilan ini juga disebut hamil ekmbar identik atau hamil kembar homolog atau hamil kembar uniovuler, karena berasal dari satu ovum.

ü  Ciri-ciri :

• Jenis kelamin sama
• Rupanya sama (seperti bayangan)
• Golongan darah sama, cap kaki dan tangan sama
• Sebagian hamil ganda dalam bentuk :

Ø  2 amnion, 2 korion, 2 plasenta

Ø  2 amnion, 2 korion, 1 plasenta

Ø  2 amnion, 1 korion, 1 plasenta

Pada kembar monozigotik dapat terjadi kelainan pertumbuhan seperti kembar siam. Insiden kelainan malformasi tinggi pada kehamilan ganda monozigotik.

2. Kehamilan dizigotik

Merupakan kehamilan ganda yang berasal dari 2 atau lebih ovum yang telah dibuahi, sebagian besar kehamilan ganda adalah dizigotik atau kehamilan kembar fraternal.

ü  Ciri-ciri :

• Jenis kelamin dapat sama atau berbeda
• Persamaan seperti adik-kakak
• Golongan darah tidak sama
• Cap tangan dan kaki tidak sam
• Sebagian hamil ganda dalam bentuk

Ø  2 amnion, 2 korion, 2 plasenta

Ø  2 amnion, 2 korion, 1 plasenta

Kehamilan kembar satu telur	Kehamilan kembar dua telur
Selalu sama jenis kelaminnya	Jenis kehamilan tidak usah sama
Rupanya mirip ( seperti bayangan )	Persamaan seperti adik dan kakak
Golongan darah sama	Golongan darah tidak usah sama
Cap tangan dan kaki sama	Cap ntangan dan kaki tidak sama
Plasenta 1, chorion 1,amnion 2 atau plasenta 1, chorion 1, amnion 1.	Plasenta 2, chorion 2, amnion 2.

Kira-kira sepertiga kembar adalah monozigotik,dan dua pertiga lainnya adalah dizigotik.

Conjoined  twins, superfekkundasi dan superfetasi

            Conjoined twins atau kembar siam adalah kembar dimana janin melengket satu dengan yang lainnya.misalnya torakopagus (dada dengan dada), abdominopagus (perlengketan antara kedua abdomen) kraniopagus (kedua kepala) dan sebagainya. Banyak kembar siam telah dapat dipisahkan setara  operatif dengan berhasil.

            Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan dalam ovulasi yang sama pada dua kali koitus yang dilakukan pada jarak waktu yang pendek.hal ini dilaporkan oleh archer (1910)seorang wanita kulit putihmelakukan koitus berturut-turut dengan seorang kulit putih dan kemudian dengan pria negro melahirkan bayi kembar : satu bayi putih dan satu bayi negro (mulato).

            Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa mingguatau bulan setelah kehamilan pertama.belum pernah dibuktikan pada manusia,namun dapat ditemukan pada kuda.

D. ETIOLOGI

·         Faktor ras

            Frekuensi kelahiran janin multiple memperlihatkan variasi yang nyata diantara berbagai ras yang berbeda. Myrianthopoulos (1970) mengidentifikasi kelahiran ganda terjadi 1 diantara 100 kehamilan kehamilan pada orang kulit putih, sedangkan pada orang kulit hitam 1 diantara 80 kehamilan.

            Pada kawasan di Afrika, frekuensi terjadinya kehamilan ganda sangat tinggi. Knox dan Morley (1960) dalam suatu survey pada salah satu masyarakat pedesaan di Nigeria, mendapatkan bahwa kehamilan ganda terjadi sekali pada setiap 20 kelahiran, kehamilan pada orang Timur atau Oriental tidak begitu sering terjadi. Perbedaan ras yang nyata ini merupakan akibat keragaman pada frekuensi terjadinya kehamilan kembar dizigot. Perbedaan kehamilan ganda ini disebabkan oleh perbedaan tingkat Folikel Stimulating Hormone yang akan mengakibatkan multiple ovulasi

·         Faktor keturunan

            Sebagai penentu kehamilan ganda genotip ibu jauh lebih penting dari genotip ayah. White dan Wyshak (1964) dalam suatu penelitian terhadap 4000 catatan mengenai jemaat gereja kristus orang-orang kudus hari terakhir, menemukan bahwa para wanita yang dirinya sendiri dizigot dengan frekuensi 1 per 58 kelahiran. Namun, wanita yang bukan kembar tapi mempunyai suami kembar dizigot, melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1 per 116 kehamilan. Lebih lanjut, dalam analisis Bulmer (1960) terhadap anak-anak kembar, 1 dari 25 (4%) ibu mereka ternyata juga kembar,  tetapi hanya 1 dari 60 (1,7%) ayah mereka yang kembar, keterangan didapatkan bahwa salah satu sebabnya adalah multiple ovuasi yang diturunkan.

·         Faktor umur dan paritas

Untuk peningkatan usia sampai sekitar 40 tahun atau paritas sampai dengan 7, frekuensi kehamilan ganda akan meningkat. Kehamilan ganda dapat terjadi kurang dari sepertiga pada wanita 20 tahun tanpa riwayat kelahiran anak sebleumnya, bila dibandingkan dengan wanita yang berusia diantara 35 sampai 40 tahun dengan 4 anak atau lebih. Di Swedia, Petterson dkk (1976), memastikan peningkatan yang nyata pada angka kehamilan ganda yang berkaitan dengan meningkatnya paritas. Dalam kehamilan pertama, frekuensi janin kembar adalah 1,3% dibandingkan dengan kehamilan keempat sebesar 2,7%.

·         Faktor nutrisi

            Nylander (1971) mengatakan bahwa peningkatan kehamilan ganda berkaitan dengan status nutrisi yang direfleksikan dengan berat badan ibu. Ibu yang lebih tinggi dan berbadan besar mempunyai resiko hamil ganda sebesar 25-30% dibandingkan dengan ibu yang lebih pendek dan berbadan kecil. McGillivray (1986) juga memaparkan bahwa kehamilan dizigotik lebih sering ditemui pada wanita berbadan besar dan tinggi dibandingkan pada wanita pendek dan bertubuh kecil.

·         Faktor terapi infertilitas

Induksi ovulasi dengan menggunakan FSH plus chorionic gonadotropin atau chlomiphene citrate menghasilkan ovulasi ganda. Insiden kehamilan ganda seiring penggunaan gonadotropin sebesar 16-40%, 75% kehamilan dengan dua janin (Schenker & co-workers, 1981). Tuppin dkk (1993) melaporkan dari Prancis, insiden persalinan gemelli dan triplet terjadi karena induksi ovulasi dengan terapi human menopause gonadotropin (hMG). Faktor resiko untuk kehamilan ganda setelah ovarium distimualsi dengan hMG berpengaruh terhadap peningkatan jumlah estradiol dan injeksi chorionic gonadotropin pada saat bersamaan akan berpengaruh terhadap karakteristik sperma, meningkatkan konsenterasi dan motilitas sperma (Dickey, dkk 1992, Pasqualato dkk,1999). Induksi ovulasi meningkatkan insiden kehamilan ganda dizigotik dan monozigotik.

·         Faktor assisted reproductive technology (ART)

            Teknik ART didesain untuk meningkatkan kemungkinan kehamilan, dan juga meningkatkan kemungkinan kehamilan ganda. Pasien pada kasus ini, pembuahan dilakukan melalui teknik fertilisasi in vitro dengan melakukan seleksi terhadap ovum yang benar-benar berkualitas baik, dan dua dari empat embrio ditransfer kedalam uterus. Pada umumnya, sejumlah embrio yang ditransfer kedalam uterus maka sejumlah itulah akan berisiko kembar dan meningkatkan kehamilan ganda.

§  Faktor yang lain belum diketahui

Bangsa, hereditas, umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur, juga obat klomit dan hormon gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik. Faktor-faktor tersebut dan mungkin pula faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de graff atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel. Kemungkinan  pertama dibuktikan dan ditemukan 21 korpora lutea pada kehamilan kembar.

Pada  fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur-telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu, jika semua embrio yang kemudian dimasukan kedalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu.

            Pada   kembar yang berasal dari satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi kehamilan kembar itu. Diperkirakan  disini sebabnya ialah faktor penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi.

Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk,menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta seperti pada kehamilan kembar dizigotik.

E. TANDA DAN GEJALA

1. Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransinya dan seringkali terjadi partus prematurus. Usia kehamilan makin pendek dan makin banyaknya janin pada kehamilan kembar.
2. Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan penyakit defisiensi lain.
3. Frekuensi hidramnion kira-kira sepuluh kali lebih besar pada kehamilan kembar daripada kehamilan tunggal.
4. Frekuensi pre-eklamsia dan eklamsia juga dilaporkan lebih sering pada kehamilan kembar.
5. Solusio plasenta dapat terjadi, seperti sesak nafas, sering kencing, edema dan varises pada tungkai bawah dan vulva.

F. PATOFISISOLOGI

Secara garis besar, kembar dibagi menjadi dua. Monozigot, kembar yang berasal dari satu telur dan dizigot kembar yang berasal dari dua telur. Dari seluruh jumlah kelahiran kembar, sepertiganya adalah monozigot. Kembar dizigot berarti dua telur matang dalam waktu bersamaan, lalu dibuahi oleh sperma. Akibatnya, kedua sel telur itu mengalami pembuahan dalam waktu bersamaan. Sedangkan kembar monozigot berarti satu telur yang dibuahi sperma, lalu membelah dua. Masa pembelahan inilah yang akan berpengaruh pada kondisi bayi kelak.

            Masa pembelahan sel telur terbagi dalam empat waktu, yaitu 0 – 72 jam, 4 – 8 hari, 9-12 dan 13 hari atau lebih. Pada pembelahan pertama, akan terjadi diamniotik yaitu rahim punya dua selaput ketuban, dan dikorionik atau rahim punya dua plasenta. Sedangkan pada pembelahan kedua, selaput ketuban tetap dua, tapi rahim hanya punya satu plasenta. Pada kondisi ini, bisa saja terjadi salah satu bayi mendapat banyak makanan, sementara bayi satunya tidak. Akibatnya, perkembangan bayi bisa terhambat. Lalu, pada pembelahan ketiga, selaput ketuban dan plasenta masing-masing hanya sebuah, tapi bayi masih membelah dengan baik.

            Pada pembelahan keempat, rahim hanya punya satu plasenta dan satu selaput ketuban, sehingga kemungkinan terjadinya kembar siam cukup besar. Pasalnya waktu pembelahannya terlalu lama, sehingga sel telur menjadi berdempet. Jadi kembar siam biasanya terjadi pada monozigot yang pembelahannya lebih dari 13 hari.

Dari keempat pembelahan tersebut, tentu saja yang terbaik adalah pembelahan pertama, karena bayi bisa membelah dengan sempurna. Namun, keempat pembelahan ini tidak bisa diatur waktunya. Faktor yang mempengaruhi waktu pembelahan, dan kenapa bisa membelah tidak sempurna sehingga mengakibatkan dempet, biasanya dikaitkan dengan infeksi, kurang gizi, dan masalah lingkungan

G. PERTUMBUHAN JANIN KEMBAR

• Berat  badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gr lebih ringan dari janin tunggal.
• Berat badan baru lahir biasanya pada kembar dibawah 2500 gr triplet dibawah 2000 gr, duadriplet dibawah 1500 gr dan duintuplet dibawah 1000 gr.
• Berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama umumnya berselisih  antara 50 – 100 gr, karena pembagian sirkulasi darah tidak sama, maka yang satu kurang bertumbuh dari yang lainnya.

·         Pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan pembuluh darah janin yang lain, karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari perdarahan.

·         Karena itu  janin yang satu daapt terganggu pertumbuhannya dan menjadi  monstrum seperti akardiakus, dan kelainan lainnya.

·         Dapat terjadi sondroma transfusi fetal : pada janin yang dapt darah lebih banyak terjadi hidramnion, polisitemia, edema dan pertumbuhan yang baik. Sedangkan janin kedua kurang pertumbuhannya terjadilah bayi kecil, anemia, dehidrasi, oligohidrami dan mikrokardia.

H. LETAK DAN PRESENTASI JANIN

            Pada hamil kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu pula letak janin kedua dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya dari letak lintang berubah jadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi bisa terjadi ; yang paling sering dijumpai adalah :

1. Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala ; (44-47 %).
2. Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38 %).
3. Keduanya presentasi bokong (8-10 %).
4. Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3 %).
5. Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2 %).
6. Keduanya letak lintang (0,2-0,6 %).
7. Letak dan presentasi 69 adalah letak yang berbahaya karena dapat terjadi kunci-mengunci (interlocking).

I. DIAGNOSIS

·         Anamnesa

1.      Perut lebih buncit dari semestinya tua kehamilan

2.      Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil

3.      Uterus terasa lebih cepat membesar

4.      Pernah hamil kembar atau ada sejarah keturunan.

5.      Inspeksi dan palpasi :

·         Pada pemeriksaan pertama dan ulang ada kesan uterus lebih besar dan cepat tumbuhnya dari biasa.

·         Teraba gerakan-gerakan janin lebih banyak

·         Banyak bagian-bagian kecil teraba

·         Teraba 3 bagian besar janin

·         Teraba 2 balotemen

6.      Auskultasi

Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut per menit atau sama-sama dihitung dan berselisih 10.

7.      Rontgen foto abdomen, kelihatan 2 janin.

8.      Ultrasonografi 

kelihatan 2 janin, 2 jantung yang berdenyut telah dapat ditentukan pada triwulan I.

9.      Elektrokardiogram fetal

diperoleh dua EKG yang berbeda dari kedua janin.

10.   Pemeriksaan X-ray

Sudah jarang dilakukan karena terdapat bahaya radiasi dari penyinaran

11.  Diagnosis pasti :

·         Teraba 2 kepala

·         Teraba 2 bokong atau 2 punggung

·         Terdengar dua denyut jantung janin  dengan perbedaan jumlah lebih dari 10 denyut

·         Dengan alat bantu ultasonografi dan foto abdominal akan tempak dua janin dalam rahim

12.  Reaksi kehamilan

karena pada hamil kembar umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka HCE akan tinggi ; jadi reaksi kehamilan titrasi bisa positif kadang-kadang sampai 1/200. hal ini dapat meragukan dengan malahidatidosa.

J. Komplikasi

Komplikasi kehamilan

• Hidramnion
• Prematuritas
• Kelainan letak
• Plasenta pervia
• Solusio plasenta
• Monster fetus

Komplikasi postpartum

• Atonia uteri
• Retensio plasenta
• Plasenta rest
• Perdarahan postpartum
• Mudah infeksi

J. Perawatan kehamilan kembar

·         Mengingat kemungkinan partus praematurus maka dianjurkan supaya ibu berhenti bekerja pada minggu 28, pada kehamilan biasa istirahat kerja baru diberikan pada minggu ke 34.

·         Perjalanan jauh tidak diijinkan.

·         Istirahat harus cukup dan sedapat-dapatnya coitus ditinggalkan pada 3 bulan terakhir. Jika ternyata cervix sudah terbuka karena regangan yang berlebihan, diusahakan untuk mempertahankan kehamilan dengan istirahat rebah.

·         Mengingat kemungkinan toxaemia gravidarum, makanan harus diperhatikan dan di anjurkan makanan yang hanya sedikit mengandung garam : untuk menghindarkan sesak nafas, dianjurkan maka dengan porsi-porsi yang kecil. Supaya preeklamsi lekas dapat diagnosa, pemeriksaan antenatal harus lebih teliti, maka pasien harus lebih sering memeriksakan diri.

·         Untuk menghindarkan anaemia secara rutin diberi garam dan HB diperiksa sekali 3 bulan.

·         Letak anak pada kehamilan kembar bermacam-macam yang paling sering ialah:

1.      Kedua anak pada letak kepala.

2.      Seorang anak dalam letak kepala dan seorang lagi dalam letak sungsang.

3.      Keduanya dalam letak sungsang.

4.      Seorang memanjang, seorang melintang.

5.      Keduanya melintang.

K. PENANGANAN DALAM KEHAMILAN

Ø  Sebelum persalinan

·         Untuk kepentingan ibu dan janin perlu diadakan pencegahan terhadap pre-eklamsia dan eklamsia, partus prematurus dan anemia. Pemeriksaan antenatal perlu diadakan lebih sering. Kehamilan 24 minggu pemeriksaan dilakukan tiap 2 minggu, sesudah kehamilan 36 minggu tiap minggu ; sehingga tanda-tanda pre-eklamsia dapat diketahui dini dan penanganan dapat dikerjakan dengan segera.

·         Istirahat baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu menyebabkan aliran darah ke plasenta meningkat, sehingga pertumbuhan janin lebih baik.

·         Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1× seminggu pada kehamilan lebih dari 32 minggu)

·         Setelah kehamilan 30 minggu, koltus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena akan merangsang partus prematurus.

·         Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih ringan.

·         Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah.

·         Dibandingkan dengan kehamilan tungga, kehamilan ganda lebih mungkin terkait dengan komplikais kehamilan. Pada kehamilan kebutuhan ibu untuk pertumbuhan hamil kembar lebih besar sehingga terjadi defisiensi nutrisi seperti anemia dalam kehamilan yang dapat mengganggu pertumbuhan janin dalam rahim. Ada argumen kuat yang menyatakan bahwa pasien harus mendapat asam folat 5 mg dan satu tablet zat besi setiap hari. Ferkuensi hidramnion pada hamil kembar sekitar 10 kali lebih besar dari kehamilan tunggal.

·         Solusio plasenta dapat terjadi setelah persalinan anak pertama karena retraksi otot yang berlebihan. Persalinan dapat berlangsung lebih lama, karena keregangan otot rahim yang melampaui batas. Setelah persalinan, terjadi gangguan kontraksi otot rahim yang menyebabkan atonia uetri yang menimbulkan perdarahan dan retensio plasenta.

·         Seorang wanita dengan kehamilan ganda mempunyai volume darah yang lebih besar dan mendapatkan beban ekstra pada sistem kardiovaskuler, peregangan otot rahim yang menyebabkan iskemia uteri yang dapat meningkatkan kemungkinan preeklampsia dan eklampsia. Biasanya dokter menganjurkan ibu dengan kehamilan ganda agar beristirahat lebih banyak, misalnya 2 jam pada sore hari, diharapkan dapat mengurangi resiko hipertensi yang di induksi kehamilan dan persalinan preterm. Dengan janin yang berat badannya relatif lebih rendah menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi.

·         Keluhan pada kehamilan ganda biasanya terasa sesak nafas, sering BAK, edema tungkai, pembesaran pembuluh darah (varises). Untuk memperkecil kemungkinan penyulit ibu dan janin, pada kehamilan ganda penanganan yang lebih intensif dengan melakukan pengawasan hamil lebih sering, melakukan pemeriksaan laboratorium dasar dan pengobatan intensif terhadap kekurangan nutrisi dan preparat Fe. Ibu yang bekerja sebaiknya berhenti bekerja pada umur kehamilan 28 minggu , istirahat yang cukup, coitus ditinggalkan pada 3 bulan terakhir.

Ø  Persalinan

·         Untuk memilih metode yang optimal untuk kelahiran presentasi janin-janin itu harus diketahui dengan tepat. Presentasi kepala paling sering terjadi (50% dari semua kombinasi), diikuti dengan kelahiran kepala-bokong, bokong-kepala, bokong-bokong.

·         Untuk presentasi kepala-kepala, persalinan pervaginam diperbolehkan seperti halnya pada presentasi kepala tunggal. Frekuensi DJJ harus dipantau terus menerus selama persalinan.

·         Setelah kelahiran dari kembar yang pertama, tali pusat dengan segera di klem, yang dikenali sebagai kembar A, dan dipotong. Pemeriksaan dalam kemudian dilakukan untuk menilai presentasi dan stasion kembar kedua. Kalau kembar kedua masih dalam presentasi kepala, persalinan dibiarkan berlanjut. Frekuensi DJJ kedua terus dipantau. Bial kontraksi rahim tidak efektif, oksitosin harus diberikan dalam larutan encer dan persalinan dibiarkan berjalan.

·         Selang waktu optimal antara kehamilan kembar pertama dan kedua adalah 5-15 menit. Kelahiran kembar kedua setelah 30 menit dapat mengakibatkan insufisiensi    uteroplasenta yang daapt mengakibatkan menurunnya aliran darah uteroplasenta yang diakibatkan oleh berkurangnya volume dalam rahim. Selain itu, selang waktu terlalu lama dapat mengakibatkan perdarahan janin dari kembar kedua sebagai akibat pelepasan plasenta dini. Selang waktu yang lebih lama hanya dapat dibiarkan melalui kembar kedua dengan cermat dipantau.

Ø  Pada presentasi lain

·         Ditangan yang kurang berpengalaman , SC rutin harus dilakukan untuk mencegah cedera kelahiran dan asfiksia potensial yang mungkin terjadi pada versi kaki dan ekstraksi sungsang total.

·         Setelah kelahiran kembar yang pertama, USG dapat berguna untuk menentukan presentasi kembar kedua dan letak tungkai janin secara tepat.  Kalau janin letak oblik atau melintang lakukan versi luar agar menjadi presentasi kepala dan kelahiran kepala berikutnya mungkin dapat dilakukan.

Ø  Syarat versi luar :

·         Pada letak lintang usia kehamilan 34 minggu atau lebih

·         Tidak ada bekas jaringan parut operasi

·         Tidak hipertensi

·         Tidak preeklampsi dan eklampsia

·         Tidak ada perdarahan antepartum

·         Tidak polihidramnion dan oligohidramnion

·         Hati-hati dalam melakukan versi luar pada kehamilan ganda

·         SC merupakan pilihan bijaksana untuk dilakukan :

·         Bila anak kedua presentasi sungsang (frank breech), dahulu dilakukan ekstaksi bokong (dengan syarat jika bokong sudah turun didasar panggul). Ekstraksi bokong sudah tidak dilakukan pada sekarang ini, karena meningkatkan morbiditas dan mortalitas janin. SC merupakan pilihan yang bijaksana.

·         Untuk presentasi sungsang-kepala, SC diindikasikan untuk menghindari fenomena anak kembar yang saling mengunci. Disamping komplikasi potensial pada persalinan sungsang pervaginam. Interlocking anak kembar dapat terjadi jika kembar yang pertama lahir sebagian dagunya tersangkut pada leher dan dagu kedua.

·         Kalau kembar yang pertama complete breech (bokong sempurna), frank breech (bokong murni) atau footling breech (bokong kaki), SC diindikasikan tidak peduli pada presentasi kembar kedua, karena jenis presentasi ini disertai dengan insidensi yang lebih tinggi terhadap prolaps tali pusat dan terperangkapnya kepala berikutnya. Bila kembar pertama terletak  melintang, SC juga diindikasikan.

·         Suatu pengecualian dari petunjuk yang tersebut diatas melibatkan kelahiran gestasi ganda yang disertai komplikasi persalinan kurang bulan aktif dan ketidakmatangan janin (misalnya umur gestasi 25-26 minggu).